Załącznik nr 1

F O R M U L A R Z O F E R T O W Y

na świadczenie obsługi

transportu sanitarnego w Szpitalu Zachodnim

Oświadczam, że zapoznałem (łam) się z treścią ogłoszenia SPS Szpitala Zachodniego w Grodzisku Mazowieckim na świadczenie obsługi transportu sanitarnego.

Nazwa i dokładny adres Oferenta:

……………… ……….................................................................................................

…………………...........................................................................................................

NIP……………………………….REGON………………………………………….

Numer wpisu do rejestru podmiotów leczniczych……………………………………

………………………………………………………………………………………..

Osoba upoważniona do reprezentowania oferenta…………………………………...

Telefon…………………………….. Fax…………………………………………..

Proponowana kwota należności za świadczenie usługi:

………………………………………………………………………………………..

Zobowiązuję się do udzielania świadczenia usług w dniach i godzinach uzgodnionych z

Udzielającym zamówienia.

4. Oferta została złożona na ………………. ponumerowanych stronach.

5. Umowa zostanie zawarta od dnia 1.05.2012 roku do dnia 31.12.2013 r.

……………. .....................................................

data podpis i pieczęć Oferenta